长期排菌及耐药的肺结核空洞行内科抗痨治疗往往以失败告终,使一部分患者两肺广泛播散失去手术机会,且成为终身排菌者,对周围人群及社会危害极大,空洞型肺结核单纯内科治疗效果不好,手术切除局部病灶是治疗空洞性肺结核的有效方法。我科自2003年7月—2006年6月收治空洞性肺结核患者28例,现报告如下:1、临床资料1.1、一般资料:2003年7月—2006年6月我科收治肺结核空洞患者28例,男性20例,女性16例,年龄19岁—63岁,平均41岁,病程3个月—11年。就诊时主要症状为低热,咳嗽,咳痰,间断反复咯血,胸痛。本组28例术前均诊断明确,为继发性肺结核,其中四联或五联正规用药12例,非正规用药16例,耐药9例,用药疗程为18个月—7年。影像检查薄壁空洞8例,纤维厚壁空洞5例,干酪空洞3例,其中2例空洞中有典型球状影,球体与空洞内壁间有新月形透亮区,痰菌阳性7例。本组28例术后均无并发症发生,术后继续给予正规抗结核治疗9—12个月,随访28例患者痰菌均转阴性。1.2、手术适应症:空洞型肺结核经内科治疗效果不好且有下列情形之一者①痰菌阳性的空洞性肺结核,经抗结核治疗1年以上,且空洞不能闭合者,或经6个月正规抗结核治疗痰菌持续阳性者,且对抗结核治疗耐药者;②空洞局限于一侧肺叶者;③空洞性肺结核反复咯血及化脓性感染,痰菌持续阳性1年以上者;④余肺病灶稳定能耐受气管插管全麻者。1.3、手术方式:全部采用双腔气管内插管,上叶尖后段加下叶背段切除1例,肺段切除2例,单肺叶切除20例,中下叶切除2例,左全肺切除1例,单肺叶切除加局部胸廓成形术2例。1.4、术后病理: 16例空洞中纤维空洞8例,多发空洞2例,空洞内有干酪样坏死物6例,其中2例空洞内有曲菌球形成。肺结核球均病理证实。3、讨论 对于空洞性肺结核经内科治疗痰菌仍为阳性的患者,不仅对周围人群造成威胁,同时还可引起自身结核病灶的播散而失去手术时机,外科手术作为肺结核治疗的一部分,目前仍然是我国消灭传染源和解决部分肺结核病人用药治疗失败以及严重后遗症的一种有效的治疗手段。经长期或不规则化疗治疗失败的病例,结核菌耐药率高,手术并发症高,故肺结核病人经过一定疗程治疗仍无痊愈,且病情适合于手术治疗的应说服患者不失时机的转入外科进行手术治疗,以免失去有力时机。有些结核空洞往往继发霉菌感染,形成肺曲菌球,而出现反复咯血,此类病变继续抗结核用药治疗已无价值,应以手术治疗。空洞肺结核与癌性空洞难以鉴别时,亦应及早手术探查,以免延误病情。本组28例空洞性肺结核患者,治愈率100%,从流行病学角度来看,外科治疗空洞性肺结核,对消灭此类患者的传染源具有重要意义。
【摘要】 目的 分析外科手术治疗胸壁结核的临床效果。 方法 对我科142例胸壁结核患者采用不同方式的手术治疗。 结果 本组142例患者一次性手术成功141例,复发1例,手术成功率99.3%。 结论 手术治疗是治疗胸壁结核的根本途径,手术成功率高。【关键词】 胸壁结核 手术治疗胸壁是指胸部皮肤与胸膜壁层之间的皮下组织、胸壁浅层肌肉、肋间肌、肋骨、肋软骨和胸骨等组织。构成胸壁的组织受结核杆菌侵袭,出现的结核性病变称胸壁结核,多继发于胸内结核病,如肺结核、胸膜结核和纵隔淋巴结结核。我科自2003年9月-2007年8月收治142例此病患者,全部手术治疗,效果满意,现分析如下。1 临床资料1.1一般资料:本组142例患者男87例,女55例,男女比例为1.58:1,年龄在15-67岁之间,15-45岁112例,46-67岁30例。左侧83例,右侧59例。病变继发于肺结核57例,继发于结核性胸膜炎76例,继发于肺结核与结核性胸膜炎9例。病变局限于软组织而肋骨完整无损者26例,胸骨破坏13例,肋骨破坏受损形成哑铃形脓肿者103例。病灶位于胸前壁者39例,胸侧壁者81例,胸后壁者22例。肿物破溃形成窦道83例,肿物表面皮肤发红但未破溃12例,皮肤完好者47例。1.2麻醉选择 7例行局部浸润加强化麻醉,135例行气管插管静脉复合麻醉。1.3切口选择 83例肿物破溃形成窦道者行梭形切口,切除坏死皮肤及窦道口。47例皮肤完好者沿肿物长轴切口。,肿物表面皮肤发红但未破溃者8例行梭形切口切除发红皮肤,4例沿肿物长轴切口。1.4手术方法 对于病变仅局限于软组织者给予彻底切除病灶,充分冲洗止血后不放引流管局部加压包扎切口。对于肋骨破坏形成哑形脓肿者;手术时切开脓肿浅部的软组织,注意保存胸壁肌肉,将脓肿壁作完整切除,并找到与肋骨深部脓肿相通的窦道,切除相关的一段或几段肋几和肋间组织,将肋骨相通的窦道,切除相关的一段或几段肋骨和肋间组织,将肋骨深处的脓腔完全清除,脓肿切除后所遗留的腔隙,经完全止血后,用无菌生理盐水冲洗,肌肉瓣填充,放置引流管,缝合切口,再加压包扎切口。对于胸骨破坏者处理同肋骨。2 结果139例术后患者切口甲级愈合,2例乙级愈合,1例化脓感染经伤口换药后二期愈合。126例患者随诊1年无复发,12例随诊7个月无复发,3例随诊3个月无复发,1例术后4个月复发,经二次手术治愈,分析复发原因,该患者经济困难,位于偏远山区,未能及时复诊开药,出院仅服用抗结核药一个月即自行停药。3 讨论3.1 胸壁结核多继发于胸内结核,如肺结核或胸膜结核,累计胸骨旁和胸椎旁的淋巴结,以后形成结核性脓肿,穿透肋间组织在胸壁软组织中形成脓肿或溃破为慢性窦道。另一发生过程为肋骨或胸骨发生结核性骨髓炎,形成脓肿或窦道。胸壁结核可有一般结核感染的反应,如虚弱,疲倦,盗汗及低热等,局部有不同程度的疼痛,多比较轻微。肿物出现以后,有的逐渐增大,有的仅缓慢增大,为了确定诊断,可作脓肿穿刺,抽得干酪样脓液。但脓液涂片及细菌培养检查不见普通细菌,一般也不易查到结核菌。胸壁结核所形成的窦道,有其特殊形态,窦道边缘皮肤往往有悬空现象,部分瘢痕收缩,创面肉芽浮肿,活体组织检查常可发现结核病变。胸壁结核患者均应常规行胸部CT扫描,不但为了明确有无骨质破坏,并可了解肺部,胸膜以及纵隔淋巴结的情况。[1]3.2 胸壁结核多发于青年及中年,以20-40岁较为常见,一般根据病史、症状、体征及辅助检查可以做出诊断,但需注意与外穿性结核性脓胸,椎旁脓肿,乳腺结核的鉴别。[2]由于胸壁结核是全身结核病的一部分,因此必须注意全身治疗。对于有活动性肺结核或广泛的纵隔淋巴结结核的病人,不宜即行手术治疗。应加强休息,营养、全身支持及正规抗结核治疗2-4周后,病人体质状况较好,血沉正常或动态观察血沉有明显下降趋势的基础上尽量争取早手术,防止皮肤和肋骨坏死。3.3 在手术过程中,打开脓肿壁时要先开一个小口,将吸引器管插入脓腔吸净脓液后再扩大开口剪除脓肿壁,尽量防止脓液污染正常组织。此外,应细心探查通往肋骨深层的窦道,彻底清除干酷坏死组织,反复用生理盐水冲洗。切勿草率行事,遗留病灶。对于骨膜、骨质有破坏的肋骨应予切除。残腔尽量用游离肌瓣填充防止死腔形成,是减少病灶复发的关键。另外我们的经验是手术缝合前术腔应当放置必要的引流装置,这样可以将渗出液及时吸出,防止切口不愈合或感染,比较单纯的局部加压包扎效果理想。引流装置可在48-72小时后拔除,拔除后切口仍应加压包扎。3.3 术后在应用有效抗生素预防切口感染的同时继续加强抗结核治疗,注意休息,加强营养。3.4 对于出院病人要定期复查和随访。参考文献[1] 吴英恺 胸部外科 人民卫生出版社[2] 彭卫生 王英年 肖志成, 新编结核病学, 中国医药科技出版社